银屑病的口服治疗与用药

　　一、斑块型银屑病治疗

　　斑块型银屑病是银屑病中最常见的类型，约占患者的90%。临床表现为边界清楚的红色斑块，表面覆有银白色鳞屑，直径一般大于0.5cm，伴有瘙痒或疼痛。可单一出现，好发于膝、肘等部位；也可泛发全身。皮损和正常皮肤界限清楚。若皮损不断扩大而中央消退，可呈环状。

　　（一）轻度斑块型银屑病的治疗

　　首选外用药物治疗，大多数都能有效的控制病情，且系统副作用少。但由于银屑病病程慢性，一般需要长期反复用药。在常用的外用制剂中中效或强效的糖皮质激素、维生素D3衍生物(卡泊三醇)和维甲酸类药物可作为一线用药。

　　（二）中重度斑块型银屑病

　　除少量对生活质量影响小的中度斑块型银屑病患者可选用外用治疗外，大部分中重度患者需要使用系统治疗、光疗、联合外用药物治疗等。旨在控制炎症程度，改善患者生活质量，促进皮损清除，减少复发。

　　目前常用于治疗治疗斑块型银屑病的口服用药还是以三大药物为主：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素。其他免疫抑制剂及抗代谢药也可推荐用于斑块型银屑病的治疗。该系列药物可有效控制斑块型银屑病，但其效能并不明显优于维A酸类和甲氨蝶呤，停药后易复发，一般不做首选。物理疗法也是治疗斑块型银屑病常用的方法之一，尤其对年轻患者和鳞屑较薄的病人，可作为斑块型银屑病的首选治疗。

　　二、急性点滴状银屑病的治疗

　　急性点滴状银屑病多见于儿童及青年人，常由急性上呼吸道链球菌感染、精神因素等诱发。

　　三、反向性银屑病的治疗

　　发生在腋窝、腹股沟、乳房下褶、臀沟、四肢关节屈侧及其他皱褶部位的银屑病称为反向银屑病或屈侧银屑病。反向银屑病治疗以局部药物治疗为主，必要时可应用光疗，一般不采用系统治疗。该型银屑病因其发生部位特殊（皮肤薄嫩），易对外用药物治疗产生刺激反应，因此在选择外用药物治疗时应注意药物的不良反应。

　　脓疱型银屑病的治疗

　　脓疱型银屑病是银屑病的特殊类型，表现为局限性或泛发性无菌性脓疱，可伴或不伴寻常型银屑病皮损。

　　（一）局限性脓疱型银屑病的治疗

　　1.外用药物治疗：无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均首选外用药物治疗，一线用药包括强效糖皮质激素、维生素D3衍生物(卡泊三醇)和维A酸类药物。可单独使用，也可酌情联合或序贯应用。近年糖皮质激素与维生素D3衍生物或维A酸类药物的复方制剂陆续问世，并显示出良好的疗效和耐受性。

　　其他用于局限性脓疱型银屑病的外用药物还有：水杨酸制剂、馏油类或煤焦油制剂、尿素乳膏、润肤剂等。

　　2.紫外线光疗：对于病情顽固或频繁复发的病例可采用窄谱中波紫外线(NB-UVB)或308nm准分子光治疗，一般先从小剂量开始，每周2-3次，逐渐递增光疗剂量，取得满意疗效后可延长光疗间隔进行巩固治疗。

　　紫外线光疗可以与外用药物或系统用药联合治疗，能够提高疗效，减少各种疗法的副作用，降低总的紫外线辐射剂量。

　　3.系统用药治疗：重症或顽固病例常需要系统用药，在无禁忌症的情况下首选阿维A，成人起始剂量为20-30mg/d，可酌情加量至1-1.5mg/kg/d，起效时间为2-4周，一般6-8周可达到满意疗效。

　　在阿维A效果不满意或不耐受时，可选择使用细胞周期抑制剂或免疫抑制剂，常用的有甲氨喋呤和环孢素，其他还包括吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）、雷公藤等。

　　（二）泛发性脓疱型银屑病的治疗

　　泛发性脓疱型银屑病常病情重，或伴发热等全身症状，大都需要系统治疗。阿维A、甲氨喋呤、环孢素是一线药物，可根据患者的病情和个体情况进行选择，具体用法、用量、注意事项参见相关章节。全身症状重者要注意加强支持疗法、预防并发症的发生，血浆输注有利于缓解病情，改善全身状况。

　　系统应用糖皮质激素虽然可以迅速控制脓疱的蔓延、缓解全身症状，但由于用药期间或减量、停药时易发生复发或反跳，一般不主张作为一线选择。只有在病情特别严重或趋于衰竭、用其他措施不能有效控制或由于滥用激素诱发的病例，才慎重使用糖皮质激素。这种情况下推荐与阿维A或免疫抑制剂联合治疗，取得满意疗效后首先减少糖皮质激素的用量直至停用。

　　（三）并发症的处理

　　泛发性脓疱型银屑病常伴有各种不同类型的并发症，应注意及时发现、及时处理，以改善患者的预后。营养不良和低蛋白血症常见于病程长的患者，宜给予优质高蛋白饮食，补充各种营养素；水电介质紊乱如低钙血症等可见于较重症的患者，要注意检查、积极纠正；皮损糜烂时有继发感染的风险，另外，相当部分患者伴有不同程度的肝肾功能损害，多与以往的不规范治疗有关，要引起重视。

　　（四）脓疱型银屑病的护理

　　局限性脓疱型银屑病主要是加强皮损局部的处理，指导外用药治疗。泛发性脓疱型银屑病需要注意高热的护理、皮损的清洁与护理、并发症的观察与护理、心理护理等。

　　五、红皮病型银屑病的治疗

　　1.一般治疗：房间、衣物进行清洁消毒。外用药物治疗：采用低刺激或无刺激保护剂，如凡士林等；1/8000高锰酸钾溶液或淀粉液沐浴。

　　2.系统治疗： 目前尚无针对性的治疗方法，治疗时应评估患者的整体病情，以及合并症等，选用合适的治疗方案。环孢素A和英夫利昔治疗红皮病型银屑病起效迅速；阿维A和甲氨蝶呤起效较慢，均作为目前治疗本病的一线用药，也可选用依那西普等药物。有时可联合用药。一般不主张系统应用皮质类固醇；若患者中毒症状重并危及生命时，可谨慎采用。总之，红皮病性银屑病的治疗较为棘手，医生在治疗这一具有挑战性的疾病时需要多方考量。

　　(1)红皮病型银屑病合并症的处理

　　1．若患者出现低蛋白血症导致双下肢水肿，应嘱咐患者适度抬高患者，予以硼酸湿敷或利尿剂对症处理，还需要警惕血管栓塞等并发症。

　　2．若水电解质紊乱，应给与补液调整并注意保护心、肾、中枢神经等重要脏器和系统。

　　3．红皮病型银屑病患者蛋白丢失较多，易出现低蛋白血症以及电解质紊乱甚至继发感染等，应给予高蛋白、高热量、高维生素等易消化饮食。

　　4．本病所致或药物所致的肝功异常则应给与保肝治疗。使用免疫抑制剂的患者如出现纳差、恶心、呕吐，应鼓励进食且少食多餐。

　　5．若继发感染，出现发热等，注意行血培养查找致病因素，并给予冰袋或药物等降低体温，根据临床经验或培养结果予以有效的抗生素控制感染。

　　(2)红皮病型银屑病的护理

　　1． 红皮病型银屑病皮损的护理：注意观察外用药有无皮肤刺激现象；急性期勿用刺激性强的药物。外用保湿剂可作为常用的外用药，如凡士林。若渗出明显，予高锰酸钾水溶液1：800-1000浸浴15-30分钟。也可玉米淀粉等融入水后，浸泡全身。另外还有中药药浴、温泉水疗及矿泉水疗等，均可促进病情缓解。

　　2．治疗药物相关的护理：应指导并协助重症患者擦药， 注意保暖。服用阿维A的患者应注意指导患者控制眼干、口干等副作用。静脉输液者要加强巡视，若药液外漏发生静脉炎时，局部给予热敷或用硫酸镁湿敷。使用英夫利昔或依那西普等，需要观察有无输液或注射局部的反应，以及有无过敏甚至休克等副反应。

　　3．饮食护理：禁食辛辣刺激食物，必要时可口服营养液甚至静脉补充营养。

　　六、关节病型银屑病

　　1．一般治疗

　　适当休息，缓解精神紧张，避免过度疲劳和关节损伤，鼓励适宜的关节功能锻炼，忌烟、酒及刺激性食物，进行必要的健康教育。

　　2．药物治疗

　　传统PsA治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质类固醇激素、芳香维A酸类药物等。随着新型生物制剂的面市及临床应用，大大改善了患者的病情，取得了很好的疗效。