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带状疱疹后神经痛怎么治?

2014-10-10上海仁济医院王祥瑞
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  一.定义

  带状疱疹后神经痛是急性带状疱疹治愈后,仍有持续性的伴有皮肤节段变化的疼痛。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月的后遗症,是带状疱疹病毒破坏脊髓后角细胞所致,

  目前仍是世界级的疼痛难题。多发生在胸部,其次是颌面部,腰腿部,是困扰中、老年人的顽固性痛症之一,其持续时间短则1~2 年,长者甚至超过10 年,患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失。

  二.发病机制

  带状疱疹后神经痛是神经性疼痛,是周围神经损伤的结果,与中枢神经信号处理变化有关系。

  皮肤的传入神经在PHN 的疼痛中起作用,病毒使其造成损伤,周围神经元发放电预值降低,周围神经元对刺激反应升高.轴突脱髓鞘,末端生长轴突支芽周围神经自发放电VZV 活化导致背根神经节的炎症,中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化,使得传入神经阻滞.这些变化导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增高。

  三.PHN 的疼痛特点

  大部分PHN 患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛,刺痛,闪痛,烧灼痛,电击样疼痛,异常性疼痛,对重复刺激逐渐增强的疼痛,感觉过敏以及难以忍受的搔痒。

  1. 钝痛:皮肤瘢痕处有持续性的,皮肤感觉在该神经支配区几乎完全消失,未出现细长性疼痛;皮肤的残留部有痛,温觉的完全或不完全的缺失。

  2.异痛症(allodynia):PHN 的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激如,触觉,温觉降低的轻微的接触刺激就能诱发疼痛.是PHN 具有代表性的临床症状之一.PHN 使得伤害感受器应急性亢进。

  3.带状疱疹后搔痒(post‐herpetic itch, PHI):是HZ 后的搔痒往往是HZ 后的唯一症状。

  四.诊断:

  1 病史:既往有急性带状疱疹病史,其临床治愈后疼痛持续超过 1 个月。

  2 局部症状:有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常,局部可有色素改变。

  3 疼痛的性质:疼痛多为突发性的刀割样或闪电样发作性疼痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。

  4 后遗状:患区内有明显的神经损伤后遗症状,如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。

  5 心理异常:患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向。

  五.治疗

  三阶梯治疗方案:①药物治疗;②无创局部治疗;③微创局部治疗。

  1.药物治疗

  (1)三环类抗抑郁药(Tricyclic antidepressants TCAs)

  阿米替林(amitreptyline),阿米替林是有效的钠离子通道阻滞剂,起作用机制是通过抑制去甲肾上腺素和5‐羟色胺的再提取,增强涉及疼痛的感觉的脊神经元的抑制程度,不仅可以改善抑制状态,由于药物本身抑制疼痛的机制,疗效可达50%。使用剂量:12.5~25.0mg/天,睡前服用,可逐周增加剂量,增至50mg。副作用有精神错乱,尿潴留,体位性低血压以及心律失常

  (2)抗癫痫药 卡马西平,苯妥英钠,加巴喷丁(Gabapentin),加巴喷丁主要机制是减少谷胺酸能神经的传导,与电压依赖性该离子通道相结合,阻止钙离子内流。

  (3)抗心律失常药 利多卡因,0.5mg/kg/小时,静脉滴入;慢心律150‐300mg/日,分三次口服。

  (4)抗痉挛药 酰安咪嗪,对PHN 的游走性疼痛有效。

  (5)麻醉性镇痛药:可以用来减轻疼痛.但是效果不佳。

  (6)局部麻醉药的涂抹:5%利多卡因软膏或凝胶或贴剂,用于治疗皮肤较为局限的神经源性疼痛,对异痛症效果较好。

  (7)中医,中药/中西医结合/针灸等,中医中药治疗原则:祛风,通络,止痛,兼以扶正.

  (8)甲氰咪胍:本药是一种非硫脲类H2 受体拮抗剂。它具有恢复免疫和止痒作用,并有抗病毒作用,仅用于本病。每次200mg,每日3 次,睡前加服400mg,状控制停药,未见不良反应。

  2.无创局部治疗:超激光,超声电导药物透皮吸收治疗;

  3.微创局部治疗

  (1)神经阻滞:根据皮损神经感觉支配区选择性神经阻滞,可即刻缓解原皮损区域的剧烈疼痛,但效果短暂,需重复多次治疗。

  硬膜外腔阻滞术:单次或连续阻滞、穿刺部位视病变部位而定,药物为2%利多卡因或0.25%丁卡因注射液,药液中可加入激素类药物,有的加入2‐3mg 吗啡等。

  (2.) 刺血拔罐:不通则痛,利用三棱针挑刺局部皮肤,负压拔罐引流出黑紫色淤血,一周一次。创伤小,镇痛作用明显

  (3) 交感神经阻滞或射频治疗 射频针穿刺到达椎骨旁边的神经节,专门阻断火烧火燎样的痛与皮肤超敏痛。机理是利用可探温度作用于神经节,神经干,神经根等部位,使蛋白质凝固变性,

  阻断神经冲动的传导从而达到止痛的目的,是一种物理性神经破坏性阻滞疗法.已经由阻滞三叉神经发展到治疗所有神经痛.

  (4) 注射多分子活性氧调整神经 将三个氧原子结合而形成的三氧分子注射到受损的神经根旁边,发挥局部消炎、镇痛、营养神经作用。

  (5) 脊神经根射频消融 多种方法未能缓解疼痛的神经用射频高温毁损,阻止该神经传导之痛。

  4. 心理治疗:加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛‐抑郁‐疼痛‐严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的发生。

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