了解银屑病的基础知识

　　银屑病是一种常见的皮肤病，有资料显示在中国就大约有300万患者，且发病率有逐渐升高的趋势。可能与工业污染及工作环境有关。银屑病病因复杂，确切的病因尚未明确，目前多认为是由多种因素通过多种途径引起的一种炎症反应，可能与遗传、免疫功能异常、代谢障碍、感染有关。另外，诱发或使之加重的因素有：情绪变化、外伤、手术、季节变化、潮湿、射线照射、内分泌变化、妊娠、刺激性食物及某些药物。但有一点是明确的：“牛皮癣”不传染。

　　放心过来吧，牛皮癣不传染银屑病临床上一般分为四型：寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型。后三型也叫重型。

　　寻常型银屑病最常见，初起时为帽针头至绿豆大小的淡红色或鲜红色丘疹或斑丘疹，边界清楚，表面覆有干燥的多层银白色鳞屑，呈云母状，周围绕以红晕，基底浸润明显。皮疹逐渐增多、扩大或融合成斑块，鳞屑增厚，容易刮除，刮除鳞屑后露出一层淡红色发亮的半透明膜，称为薄膜现象，再刮除薄膜可见点状出血现象。皮疹形态多样，如点滴状、钱币状、地图状、回状或疣状。有不同程度的瘙痒。

　　皮疹好发于头皮、四肢伸侧如膝前肘后，亦可泛发全身各处，包括粘膜或皱襞、掌跖部。常对称分布，也可长期局限于某一部位，如头皮、外阴或小腿。发生于头皮者皮疹境界清楚，常超过发际，表面厚积鳞屑使头发成倒笔状。指（趾）甲也可受累，甲板常有“顶针样”凹陷，失去光泽，可出现纵嵴、横裂、肥厚甚至破坏脱落。

　　本型病程长，可达数年至数十年，其间病情反复发作。一般分为进行期、稳定期和消退期。

　　脓疱型较少见，分为泛发性及限局性两种。限局性皮疹发生于掌部位皮疹初起为炎性红斑，进而在红斑基础上出现密集的针头至粟粒大小的黄白色浅在性小脓疱，部分融合或增大成“脓湖”。常因摩擦脓疱破裂而糜烂渗液。数天后，脓疱干涸结痂。皮疹可成批出现，周期性发作，自觉瘙痛。

　　关节病型银屑病，又称银屑病性关节炎。常继发于寻常型银屑病或其多次反复恶化之后，也可先出现关节症状或与脓疱型及红皮病型银屑病并发。关节症状与银屑病皮损呈平行关系，即两者同时加重或减轻。病变关节主要为四肢的小关节，但也可累及大关节或脊柱。受累关节红肿疼痛、僵硬、活动受限，严重时关节损毁畸形、强直、不能动弹。

　　红皮病型银屑病，常见于寻常型银屑病治疗不当或脓疱型银屑病消退后，表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀，表面覆有大量麸样鳞屑，不断脱落，红皮病消退后可复现寻常型银屑病皮损。

　　由于银屑病病因不明确，所以目前尚无特殊预防方法和特效治疗。首先应解除患者思想顾虑（银屑病不传染，大部分患者无生命危险和内脏损害），正确认识银屑病的特殊性：银屑病无特效治疗，在目前不要相信有灵丹妙药出现。有一个笑话：在一个写着“祖传老中医，专治牛皮癣”的街边广告的下边，有人写到“祖传牛皮癣，专治老中医”。当然，如果碰到“现代新医学，专治牛皮癣”的广告，你可以写上“古老牛皮癣，专治新医学”。少数患者经治疗后可以长期或终身不复发（但其治疗方法对其它人无同样的效果），对于大多数患者将面临或早或晚、或轻或重的复发，不过复发频繁或病情很重者并不多，患者所受的精神创伤和心理压力要比躯体所受的伤痛更大。保持心情愉快比什么药物都重要。

　　【治疗】

　　（一）一般治疗由于本病病因不清，发病机理复杂，已经了解发病机理主要是角朊细胞增生、血管增生和炎症的发生，采用各种药物和方法，针对发病过程不同阶段进行阻断，可使病情缓解，但不能根治。对于病情较轻的病人应以局部治疗为主。注意解除思想顾虑，消除精神创伤。避免各种诱发因素例如感染病灶等。某些药物可能会加剧原有银屑病病情如抗疟药、β受体阻滞剂、碘化物等，应慎用。进行期病人禁用刺激性强的药物。急性期或伴有明显瘙痒者应尽量少食刺激性食物。及时治疗上呼吸道感染及其它感染病灶。注意劳逸结合，不要过于劳累。

　　（二）局部治疗是银屑病治疗中主要一环。局部治疗可以直接作用于病变部位而不至引起全身的毒副作用。皮损局限或稀少者单用局部治疗即可，皮损广泛者宜将局部治疗和全身治疗、紫外线治疗相结合。

　　１．焦油可以阻止DNA的合成，抑制异常细胞的有丝分裂。可以使细胞DNA的合成降低，从而使增厚的表皮变薄、细胞增殖变慢。常用的有煤焦油、松馏油、糠馏油及黑豆馏油等。煤焦油应用浓度为5％～10％乳剂及软膏，每日1～2次。焦油乳剂对头皮皮损有较好的疗效。焦油制成洗剂用于洗头、洗澡也有较好的疗效。如１％煤焦油洗剂（泽它）对头部银屑病特别适合。同时与２％～６％的水杨酸配合使用，可起到很好的去鳞屑作用。焦油酒精溶液要较焦油软膏清洁。

　　煤焦油和紫外线联合疗法，即Goeckerman三联疗法已被证明有很好的疗效。常用方法是每天睡前厚涂５％煤焦油软膏，保留过夜，第２天晨起洗净软膏后照射亚红斑量UVB。每日1次，２～３周皮疹可消退。但由于煤焦油软膏污染衣物和有臭味，患者不乐意接受。且软膏基质能反射紫外线，若清洗不干净，会降低UVB照射效果。故北京医科大学第一临床医院皮科改用煤焦油酒精溶液，只在晨起浴后外用，再照射亚红斑量UVB。利用煤焦油含有氮蒽化合物能增加皮肤对紫外线的感受性的特点，同样取得良好效果。

　　焦油制剂具有一定副作用，包括光敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹，原发刺激和急性接触性皮炎等。此外有臭味、污染衣物，使一些患者不乐意使用。

　　２．蒽林它可以调节细胞氧化还原能力，产生活性氧，从而影响细胞核的靶目标，干扰DNA合成，抑制与细胞增殖和炎症反应相关的细胞分裂。疗效高于焦油制剂，对斑块型银屑病有很好的疗效。使用浓度0.1％和１％之间，可制成乳剂、软膏和糊剂，每日或隔日外用１次。传统的方法是先从低浓度（0.1％）制剂开始，逐渐加大浓度。近来有人提出一种短期接触疗法：外用1％～3％的高浓度蒽林制剂，10～30分钟后立即擦去，并用酸性肥皂清洗局部，然后外用润肤霜或合适的皮质类固醇软膏，每日１次或每周３次，一般３周后皮疹可消失，该法特别适用于慢性、处于静止期的斑块型银屑病。

　　蒽林与紫外线联合疗法即Ingram疗法对慢性、静止期的斑块型银屑病疗效满意。它是在15～30分钟的焦油浴和一个亚红斑量的UVB照射之后，外用改良蒽林糊剂（处方：蒽林0.1％～0.8％，水杨酸0.6％～0.8％，固体石腊5％，氧化锌糊和凡士林按相等比例加至100％），每日１次，３周皮疹消失。该法能提高疗效，减轻蒽林红斑。使用中根据病人耐受情况，可适当提高蒽林的浓度。此外，蒽林和水杨酸结合使用可提高疗效。有人证实蒽林和焦油同时使用，焦油能降低蒽林的刺激性而不影响其疗效。激素制剂和蒽林合用能缩短病程，但不能降低蒽林的刺激性。

　　蒽林的主要副作用是对皮肤的刺激性。刺激性的大小与应用的药物浓度成正相关。此外，蒽林可使皮肤变黑，并可污染衣物。

　　３．皮质类固醇激素该类药具有广谱免疫抑制作用，抑制细胞因子产生，抑制巨噬细胞的激活，花生四烯酸的释放，减少了炎症介质，并减少了循环中Ｔ辅助细胞的数量。必须按皮损累及程度、治疗部位及其它因素来选用适当的皮质激素制剂。一般而言，对本病至少需要中等效能的皮质激素才具足够的效能，强效制剂只能有限地使用，一般不超过３个月，且禁用于面部、腋下，腹股沟及其它皱褶部位。各种制剂中，以含氟制剂如双醋二氟松（索康）、倍他米松、氯氟舒松、去炎松等疗效较好。外用激素可制成乳剂、软膏、硬膏及溶于二甲基亚砜中。一般每日1～2次，或隔日1次。对限局、肥厚的皮损可用硬膏制剂如肤疾宁，或局部封包治疗。

　　激素制剂无色无味，应用方便，不污染衣物，患者比较乐意接受。但长期外用皮质激素可导致表皮和真皮的萎缩、毛细血管扩张、持久性红斑、痤疮样疹、毛囊炎及皮肤色素沉着等。此外，大面积外用高效皮质激素，可因吸收作用造成肾上腺皮质功能抑制。

　　４．角质剥脱剂包括5％以上的水杨酸软膏、尿素及维甲酸霜。水杨酸霜常用于头皮、掌跖等处较厚的皮损，与焦油、蒽林等合用效果更好，维甲酸霜剂和凝胶（如维特明），外用浓度一般在0.025％～0.3％，高浓度可有局部刺激导致急性或亚急性皮炎。药理作用是促进表皮细胞更新，刺激皮肤中细胞间基质蛋白的合成，改善因光损害所致色素的过度沉着，抑制皮脂分泌。

　　５．氮芥常用于治疗经其它局部治疗无效或不适于内服药物治疗的银屑病皮损。使用时常从小剂量开始，即10mg氮芥溶于50ml水中，渐增至10mg溶于25ml水中。软膏对于限局皮损效果好但不易制备。

　　氮芥溶液可每日用１次，2～3周内可见疗效。维持治疗时每周用2次。大约有50％的病人用药后可发生急性接触性皮炎，这限制了氮芥的广泛应用。氮芥溶液较软膏更易发生接触性皮炎。在接受紫外线照射后再使用氮芥治疗，可降低接触性皮炎的发生等。应注意大面积使用能被吸收引起肾脏损害。

　　６．钙泊三醇软膏（50μg／ｇ，大力士）为VitＤ3活性代谢产物１，25一（OH）2一Ｄ2的类似物。具有抑制角朊细胞增殖及诱导其分化的作用，有直接抗炎作用。主要用于治疗轻、中度的寻常型银屑病，重症及急性期病人不宜使用。一般外用6～8周后皮疹消失。然后可减少用药次数或间歇用药以维持长期疗效。该药正常量外用对血钙和肝、肾功能无影响。每周用量不可超过100ｇ该软膏。过量使用可能导致血清钙升高。可能会出现用药处红斑和轻微刺痛感。由于该药长期使用疗效不降低，且无色无味，使用方便而受到患者欢迎。近几年又发现，该药与UVB、PUVA联合应用可增加疗效，减少紫外线剂量，降低皮肤癌危险。

　　７．其它5％～10％的白降汞软膏、5％的硫磺制剂、5％5一氟尿嘧啶软膏、石蜡油、１：2000～１：5000的芥子气软膏等，都有一定的疗效。其中使用芥子气软膏应从低浓度、小范围开始，无刺激后逐渐提高浓度，扩大使用范围。皮肤娇嫩、面部、外阴、皱褶部位等处不宜使用，用毕应很好洗手，愈后可有暂时性色素沉着。

　　（三）全身治疗对病情较严重、局部治疗效果不好的病人可考虑内服药物治疗。有些内服药物治疗虽有较好效果，但常有副作用而且停药后病情可复发。因此，在使用之前应和病人交待清楚，并需确定病人无肝肾及造血系统疾患。服药期间要定期复查肝、肾功能及血常规。内服药物应与局部治疗相结合，以减少服药的药量。

　　１．细胞毒类免疫抑制剂

　　（１）氨甲蝶呤（MTX）：它与白血宁是最早用于治疗银屑病的细胞毒药物。对于各型银屑病均有效。目前常用的服药方法是每12小时服用2.5mg，连服３次，每周的同一时间重复治疗。表皮细胞动力学研究结果认为此种用药方法对银屑病表皮细胞抑制作用好，而对正常生长细胞影响最小。也可采用一次性口服，即每次7.5～15mg，每周1次，数周后可见明显效果。除口服外，也能用肌注或静脉注射的方法。国外用量较大，一般为15mg／周，最大可至50mg／周。肾功能障碍患者MTX清除排泄能力下降，有蓄积中毒可能，故年老患者宜用小剂量。国外有人认为年龄50岁以上的患者可按下列公式计算药物用量：每次1.25mg十（0.15Ｘ肌酐清除率），每周１次，数周后皮疹可消失。

　　本药最常见的副作用是恶心，腹泻和口腔溃疡（较少见）。长期用药可造成肝脏广泛纤维化。对造血系统偶有抑制作用，因此治疗期间要定期查血象及肝功能，必要时可行肝穿刺活检。由于药物的50％～70％是与血浆白蛋白结合，因此可被酸性药物如阿斯匹林、保泰松置换。如同时伴有肾功能障碍则很易造成氨甲蝶呤的中毒。对关节型银屑病服用MTX及非激素抗炎药时要特别注意毒副作用的产生。肝肾功能障碍、贫血、白细胞低下及妊娠妇女禁用。此外，在用MTX同时，加用叶酸可取得明显效果，也能和PUVA联合应用。

　　（２）乙亚胺：又称亚胺154或称双酮嗪。一般用量为300～400mg，每周服5～6天。其主要副作用是骨髓抑制，需定期检查血常规。该药对肝、肾功能影响较小，但有报道使用该药发生白血病者。近几年来已停用该药。

　　（３）羟基脲：是尿素衍生物，可抑制DNA合成，并能选择性地抑制中性粒细胞。多用于脓疱型银屑病。剂量1.0～1.5ｇ／ｄ，病情控制后渐减量。主要副作用是骨髓抑制，需定期检查血常规，无肝毒性。

　　（４）其它：白血宁、硫唑嘌呤等都有不同程度的缓解银屑病作用，但同时都具有骨髓抑制，肝、肾等毒副作用。

　　２．皮质类固醇激素尽管皮质激素内服治疗银屑病有较好效果，但一船不提倡使用。因为其应用剂量较大，可出现各种激素副作用，停药后可造成严重的银屑病复发或变为脓疱型银屑病。一般仅在严重的红皮病或脓疱型银屑病应用其它治疗不能控制病情时，短期、小量应用。

　　３．维甲酸是一系列维生素Ａ的衍生物。其作用机制仍不清楚，人们发现细胞核有特异性的维甲酸受体及连结蛋白，进而可以影响细胞的分裂、复制、表皮细胞的分化，使表皮细胞恢复正常角化及正常分裂增殖状态。其中最常用于治疗银屑病的芳香维甲酸，如依曲替酯（Tigason，银屑灵）就对脓疱型银屑病有很好效果。维甲酸内服可以提高焦油、蒽林、皮质激素外用的效果，以及提高UVB和PUVA的疗效。该药主要用于严重银屑病的治疗。寻常型银屑病常用剂量为每日每公斤体重0.5mg，最大可至1mg／（kg·ｄ）。脓疱型银屑病用药量较大，一般为0.75mg～1mg／（kg·ｄ），红皮病型银屑病开始不宜用大剂量，大剂量可能反使病情加重。用药２～４周可见显著效果，然后渐减少用量。具体视情况每１～３周减一次药量。

　　维甲酸的主要副作用为致畸。该药能蓄积于人体脂肪内，慢慢释放进入血液中，总的半衰期为120天，因此生育年龄的妇女在服药及停药后的２年内应需避孕。服药期间可有口唇、眼鼻粘膜干燥、面红及可逆性的脱发。大约40％的人有血脂升高，但停药后可恢复正常。对肝脏的影响少见，可从仅转氨酶升高到可引起致命的肝坏死，后者的发生可能和酗酒、MTX治疗及慢性活动性肝炎有关，故该药最好不与MTX联用。长期用药可造成广泛的骨肥大及韧带钙化等。为改进该药物，近年来人们改用维甲酸中弱亲脂性的抗脂质酸成分依曲替酸（etretin，新银屑灵），某半衰期约为50小时，不在脂肪组织中积贮，故生育年龄妇女停药１月后即可受孕。其用量为50mg／ｄ。对脓疱型和红皮病型银屑病效果较好。

　　４．近年来治疗新药

　　（１）环孢素Ａ：治疗银屑病的机制尚不完全清楚，它对于严重顽固的银屑病有较好的疗效。一般治疗量在2～6mg／（kg·ｄ），2～4周可见显著效果，然后渐减量，总疗程８周左右，但停药后往往在４周内复发，故有人认为减至1mg／（ｋｇ·ｄ）后继续维持用药3～6月，效果更好。它和UVB、PUVA联合应用，能减少光毒性反应。其外用制剂无效。治疗中可出现非特异反应，如乏力、恶心、牙龈肿、多毛症、震颤等，一般不需停药。其严重副作用是肝、肾毒性，应定期检查肝功、肾功能，其副作用的发生和剂量是正相关的，有条件可定期监测其血药浓度。另外，该药价格昂贵，一定程度限制了临床的广泛应用。

　　（２）鱼油：近年来已发现银屑病表皮的花生四烯酸及代谢产物增多是发病中的主要环节，因此降低花生四烯酸的生成则可以缓解病情。研究证明，二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸具有降低花生四烯酸生成作用，这两种物质大量存在于深海区的鱼油中。口服这种鱼油可以使皮损减少，鳞屑减少。可作为辅助治疗药物。国产的海鱼油制剂为多稀康，用量为1.8ｇ，每日３次，口服。

　　（３）维生素Ｄ３及衍生物：表皮细胞表面有VitＤ3受体，VitＤ3可直接作用于表皮细胞，抑制表皮增生，并且可与反映炎症和免疫应答中细胞激肽途径相互作用并加以调节，降低细胞的增殖速度。口服及外用均有一定疗效。如钙三醇，口服0.25～0.5μg／ｄ，并渐增至2μg／ｄ，２～３个月皮疹可消失。或将其外用，5～15μｇ／ｇ（凡士林作基质），每日1次，４～６周可见显效。口服该药副作用是高钙血症、高钙尿症、肾结石等，睡前服药可使钙的吸收作用最小，能减少其毒性。外用时上述副作用罕见。

　　５.其它药物如雷公藤多甙口服，40～60mg/d，分2～3次口服。复方丹参注射液10～20ml／ｄ静滴等。

　　（四）物理疗法

　　１．UVB治疗紫外线（UVB）特别是波长在313nm时，可以明显地延长银屑病表皮细胞的增殖周期，对DNA的合成也有抑制作用。治疗时，首先要决定最小红斑量。开始照射３／４最小红斑量。病人应每日或隔日治疗１次，逐渐加大剂量。通常治愈皮损需３周左右的时间。焦油和其它治疗，例如和焦油联用的Goeckerman三联疗法及和蒽林联用的Ingram疗法，效果更好。UVB治疗较少出现副作用。照射剂量过大可致局部红肿、痛感、甚至可在该部位产生新的银屑病皮损。照射时应注意保护眼睛免致结膜损伤。

　　２．光化学疗法（PUVA）即口服或外用补骨脂素与长波紫外线UVA照射结合疗法，是一种有效的治疗方法。补骨脂素是一组光敏感化合物，可被UVA激发变为分子能不稳定状态，从而干扰细胞DNA的复制。照射前２小时口服８一甲氧补骨脂素0.6mg／kg。治疗前要测定最小光毒量，并以此决定初始照射量，隔日照射１次，皮疹消褪后照射间隔时间延长。对于口服药物胃肠反应较重的或皮损较局限的病人，可以外用后照射UVA：即水浴浸泡者，40～50mg三甲氧基补骨脂素溶于浴水中，浸泡15～20分钟；小范围皮损0.1％～0.5％８-ＭＯＰ或三甲氧基补骨脂素酒精溶液局部外用，30～60分钟后照射UVA。

　　PUVA和其它疗法联合应用，效果更好。如依曲替酯和PUVA合用，既能减少UVA照射次数近1／3，也能降低依曲替酯的用量。一般依曲替酯以0.6～1.0mg／（kg·ｄ）的剂量先口服10～14天，然后开始PUVA照射，4～8周后皮疹消失。皮疹完全消失后依曲替酯用量减至0.3mg／（kg·ｄ）维持，而PUVA则可停用。适合用于严重和顽固的银屑病。氮甲蝶呤（MTX）和PUVA联合应用能减少近一半的照射次数，但由于光敏作用这种结合会产生一些不良反应。一般是在PUVA治疗期间，每间隔12小时口服MTX2.5mg，连服３次，下周同一时间重复使用。这是两种最强烈方法的联合应用，使用时应注意它们的副作用。另外，外用皮质类固醇激素和PUVA联合应用对头皮、腋窝、腹股沟皮损效果更好。

　　PUVA治疗时要注意保护眼睛晶体，一般体内的补骨脂素在８小时即可排出体外，而存在于晶体的补骨脂素要24小时才能排出。因此治疗期间及治疗后24小时均要配戴合适的护目镜。总之，PUVA适合于久治不愈的寻常型以及红皮病型、脓疱型银屑病的治疗。关于PUVA治疗可详见总论。

　　３．其它血液透析、血浆置换疗法也有报告对严重、顽固的银屑病有一定疗效。

　　（五）中医药治疗

　　中医称本病为“松皮癣”、“白匕”。认为其主要病机为血热毒盛、气血瘀阻、日久伤阴耗血、血虚风燥。主要分两种证型论治。①血热毒盛证：相当于进行期，皮损色红，鳞屑多，瘙痒剧烈，常伴口干、咽痛、舌红，苔黄，脉弦滑。治宜清热解毒、凉血活血。方用犀角地黄汤加减，水牛角片30g（先煎）、生地30g、赤芍15g、丹皮15g、蚤休30ｇ、白花蛇舌草30g、银花15ｇ、紫草15g、白鲜皮30g、苦参10ｇ、土茯苓20g。水煎服，每日１剂，２个月为一疗程。②血虚血瘀证：相当于静止期，皮损色暗红，肥厚，鳞屑干燥，病程较长，舌淡红或暗红，脉弦细。治宜滋阴养血，活血润燥。方用增液汤合四物汤加减，生熟地各15g、天麦冬各10g、玄参15g、当归12ｇ、赤芍15g、丹参30g、莪术10ｇ、乌蛇10ｇ、僵蚕10g、苦参10ｇ、白鲜皮20ｇ。水煎服，每日１剂。

　　外治法：外用黄连膏涂搽，每日２次。

（实习编辑：陈雪梅）

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