孢子丝菌病41例误诊分析

　　孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的常见的慢性真菌病。病前多有外伤史。病变主要累及皮肤、皮下组织及邻近的淋巴管，少数侵袭呼吸道黏膜及内脏。因本病临床类型较多，易误诊。我院1993年3月～1998年3月共诊治孢子丝菌病78例，其中41例首诊被误诊为其他疾病，误诊率52.56%。最后均依据病史特点、临床表现、真菌学和(或)组织学检查而明确诊断。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男30例，女11例；年龄8～76岁。病程4个月～11年；工人6例，农民及园艺工作人员17例，儿童16例，职员2例。

　　1.2 外伤及感染史 16例有确切的外伤史；7例因瘙痒性皮肤病而经常搔抓身体，但否认抓破；4例近期曾有疖肿、丹毒、脓疱病等皮肤感染史；14例否认外伤史及皮肤感染史。

　　1.3 临床表现 ①淋巴管型22例，均有孢子丝菌下疳，为质韧无痛的小球样结节，面部、四肢均见结节、丘疹、溃疡，近端移行，多数已破溃，流出少许稀薄脓液；16例皮疹表面覆有厚痂，11例相关淋巴管增粗，1例局部淋巴结肿大。②固定型18例，皮疹主要位于面部，2例以丘疹为主，7例以结节为主，5例以浸润斑块为主，3例以溃疡为主，1例以囊肿为主。③系统型1例，除右上肢线状排列的4枚结节外，反复腹泻，全消化道钡餐造影无异常，粪便细菌培养(-)，涂片见革兰阳性卵圆形小体，真菌培养为孢子丝菌。抗真菌治疗后腹泻停止。

　　1.4 误诊情况 本组均反复就诊于外科、皮肤科、耳鼻咽喉科及眼科。误诊为非特异性细菌皮肤感染17例，睑腺炎7例，过敏性皮肤病6例，皮肤结核4例，寻常痤疮4例，皮肤肿瘤3例，给予抗生素、抗组胺药、抗结核药及激素治疗无效，随后行手术治疗9例，冷冻7例，激光治疗7例，放射治疗1例。效果均不佳。

　　2 讨论

　　孢子丝菌病首发皮肤损害，为孢子丝菌下疳，继之出现丘疹、结节、斑块、溃疡及肉芽肿等多形性损害。其本质是孢子丝菌侵入人体后，引起皮肤、皮下组织及其附近淋巴组织的不同阶段的炎性改变，外观无特异性。仅根据皮疹形态、数目、分布等情况，容易误诊为非特异性细菌皮肤感染等疾病。误诊原因：

　　2.1 医师满足于皮疹所见，忽视病原体检查。甚至在施行长疗程抗生素治疗无效、病理证实为炎性肉芽肿之后，仍然简单地更换抗生素或加大抗生素剂量，而疏于追查病原体，皮肤科医师常过于重视浅表真菌而遗漏孢子丝菌等，其他科医师更常囿于查找细菌。

　　2.2 误诊多因为医师、技师对孢子丝菌查菌方法不熟悉。穿刺脓液或组织液，直接涂片镜检，阳性率较低，PAS染色，或将标本留置37℃环境3天后再检，可以提高孢子丝菌的检出率。组织切片中查菌，更有助于检出孢子丝菌。取材接种于沙氏葡萄糖琼脂平板，若长出稍高于平面的白色平滑的酵母样菌落，不久变为坚韧皱褶的深色菌落，外周出现透明圈，则可确诊。可取脓液、组织液、活检组织培养，后者阳性率可达92%。为快速诊断，建议对可疑病人，用精制孢子菌素皮试方法初筛，继而采用ABC-ELISA方法及免疫荧光技术，进行孢子丝菌特异性抗体检查。

　　2.3 疏于组织学检查。长疗程抗生素治疗无效，组织学上呈炎性肉芽肿改变，高度提示引起感染的病原体不是细菌，而应考虑到孢子丝菌感染的可能。

　　2.4 医师过分强调外伤史，对于无外伤史或外伤史不确切的病人，医师过早而不恰当地排除了孢子丝菌病的诊断，放弃了相应的辅助检查。外伤为孢子丝菌侵入人体的途径，皮肤处于炎症状态及细微不易察觉的伤口，也有利于孢子丝菌进入人体。本组病例中有明确外伤史的仅占39%，提示不应过分强调外伤史在孢子丝菌病诊断中的价值。

　　2.5 医师对该病治疗的长期性认识不充分，希冀在短程(<2周)治疗后即可痊愈。对于抗真菌治疗超过2周，收效不显者，又开始考虑其他疾病。这种情况在辅助检查开展不多的基层医院，时有发生。事实上，孢子丝菌病治疗周期宜长，最短不宜少于1个月。

（实习编辑：吴晓薇）

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