嗜酸性脓疱性毛囊炎

　　自从日本学者伊势和太藤于1965年报告首例嗜酸性脓疱性毛囊炎(eosinophilic pustular folliculitis,EPF)以来,至今已有40余年。当时他们报告的是1例42岁女患者,在躯干、上肢和面部出现许多毛囊性脓疱,皮损组织病理检查显示脓疱为毛囊性非感染性的嗜酸性粒细胞浸润,疑诊为角层下脓疱性皮病的毛囊型。1970年太藤又报告了3例类似患者,并首次提出了EPF的命名,故其后亦有人称为太藤病。随着本病报道的增多,有的患者皮损也可见于无毛囊的掌跖部,且为无菌性脓疱,故也有人主张用“嗜酸性脓疱性皮病”和“无菌性嗜酸性脓疱病”等名称。为了避免命名上的混乱,从20世纪80年代后,多数学者同意维持EPF的旧称。40余年来,本病的分类、发病机制和治疗等方面已有一些新的认识和进展,笔者复习部分文献,对本病作一较全面的介绍。

　　1分类

　　目前将EPF分为3型,伊势和太藤1965年报告的EPF为经典型EPF(classic EPF,C-EPF),另外两型EPF,即免疫抑制相关型EPF(immunosuppression-associated EPF,IS-EPF,此型中大部分患者血清HIV抗体阳性)和婴儿型EPF(infancy-associat-ed EPF,I-EPF)[1]。还有学者将EPF分为6型,即:经典型、HIV相关型、婴儿型、掌跖型、药物相关型(罕见)和肿瘤相关型[2]。不论是分为3型还是6型,各型在组织病理学上并无区别,因各型在临床上症状和体征有所不同,故考虑不同的型别由不同的疾病或病因所致。

　　2流行病学

　　C-EPF主要见于日本人。现已知IS-EPF患者大多数为艾滋病患者,而C-EPF和I-EPF患者患艾滋病要少得多(其他类型EPF更属罕见)。主要3型EPF男性患者均比女性多见,特别是IS-EPF,男性占绝大多数,实际上女性IS-EPF在文献中仅报道6例。在日本C-EPF男女之比为5:1,其发病高峰年龄为30～50岁。

　　3病因和发病机制[1]

　　EPF的病因尚未明确,很可能是由于各种抗原刺激使免疫系统受损导致的一种非特异性反应。包括对各种感染、药物的超敏反应,自身免疫性疾病(由皮肤表面脂质衍生物的嗜酸性粒细胞趋化和活化因子所促成)等。螨虫(毛囊蠕螨和皮脂蠕螨)、细菌(如短纤毛菌)和药物(如卡马西平、米诺环素和别嘌醇等)也是可能的抗原。EPF在临床和组织病理学上与皮肤癣菌性毛囊炎相似;在某些EPF,尤其是在IS-EPF中,可由免疫功能障碍或由马拉色菌介导的免疫超敏反应所引起。其他抗原包括硅酮乳房内注射引起的皮肤反应,皮脂腺和皮肤表面脂质物可作为自身免疫的抗原刺激物或嗜酸性粒细胞趋化因子等均可导致EPF的发生。如果EPF患者伴有免疫功能缺陷,则提示为IS-EPF,因淋巴细胞消耗系统(lymphocyte-depleted system)调节障碍,故产生Th2免疫反应。目前认为在EPF中,嗜酸性粒细胞趋化蛋白-1(eotaxin-1)和Th2细胞因子(白介素13、4和5)在嗜酸性粒细胞的补充、炎症和组织损伤中起决定性的作用。IS-EPF最多见于艾滋病患者中,但少数也见于HIV抗体阴性的免疫功能缺陷患者(多为血液系统疾病)中。此外,在EPF患者中,已发现嗜酸性粒细胞高水平地表达神经元氧化氮合成酶,随后释放氧化氮,激活嗜酸性粒细胞和肥大细胞,导致上皮损伤。总之,目前认为EPF是对各种抗原刺激的一种多因子的免疫系统反应,故应对患者作全面的检查和观察,以尽早发现基础疾病。

　　4临床表现

　　4.1 C-EPF

　　皮损表现为在红斑基础上出现成簇无菌的毛囊性丘疹性脓疱,直径1～2 mm,红斑中心消退而逐渐向周围扩大,消退处遗留暂时性灰色色素沉着,但无瘢痕,伴轻度瘙痒,成簇皮损可持续7～10 d,往往每3～4周复发1次。偶尔早期皮损表现为面部对称性呈蝶形分布之红斑,也有为少量(或无)丘疹或脓疱的不典型表现而造成误诊。

　　本型主要分布在面部(85%)、躯干(59%),但也可见于四肢和掌跖部(后者约占20%的患者),偶有口腔黏膜损害,但一般并无系统症状。C-EPF病程呈慢性,反复发作可达一二年之久,病程中常有自动缓解和恶化交替的现象。约35%的患者外周血白细胞总数呈轻、中度升高,同时伴嗜酸性粒细胞增高。

　　4.2 IS-EPF

　　绝大多数IS-EPF属艾滋病患者的皮肤表现(即HIV相关型EPF),由Soeprono等(1986年)首先描述。它与C-EPF的区别在于常伴有剧烈的瘙痒,且皮损往往为在荨麻疹样红斑基础上,伴有剥脱和水肿的毛囊性丘疹散在分布,故诊断较为困难,常需对皮损多次行组织病理检查。CD4+细胞计数往往<300个/mL,25%～50%的患者伴外周血淋巴细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。本型可被视为高效抗反转录病毒治疗(HAART)免疫重建综合征的一部分,IS-EPF患者常在开始HAART的3～6个月内和CD4+细胞计数>200个/mL时出现症状或病情恶化,其原因尚不明。IS-EPF除与艾滋病相关外,在少数接受自体外周血干细胞移植后患者、淋巴瘤同种骨髓移植后患者,以及慢性淋巴细胞性白血病、急性髓性白血病、T细胞淋巴瘤、真性红细胞增多症和其他血液病患者也可并发IS-EPF[3]。

　　总结本型的特点为:①皮损以多发性荨麻疹性毛囊性丘疹为主;②有持续性中重度瘙痒;③外周血白细胞总数正常或减少,嗜酸性粒细胞相对增多,血清IgE增高,由于多数IS-EPF是伴随CD4+细胞<300个/mL时出现,故认为本型是艾滋病晚期的重要标志。

　　5实验室检查

　　EPF的特征性表现为外周血中嗜酸性粒细胞分类比例和绝对计数均增高,在活动期尤甚;白细胞总数也可增高,血沉可增快,C反应蛋白可阳性,但上述变化并非见于所有患者。脓疱内容物镜检和培养均阴性,皮损直接和间接免疫荧光检查也阴性。EPF也可出现免疫功能障碍所致的实验室变化,如白细胞趋化性改变,抗表皮抗体阳性,免疫球蛋白异常(IgG3亚群缺乏、IgE升高),抗毛鞘和抗上皮基底细胞的高滴度循环IgG和IgM抗体阳性,在毛囊部角质形成细胞有细胞间黏附分子-1表达增加等。

　　6组织病理学改变[1]

　　因EPF是一种表现为毛囊受损的皮肤病,故取材时应完整地切取具有毛囊的丘疹或脓疱,且需作连续切片以观察到炎性毛囊方有诊断意义。EPF有较特异的组织病理学改变,其变化主要限于毛囊皮脂腺、毛囊漏斗部上皮海绵样水肿,其中主要为嗜酸性粒细胞浸润,称为嗜酸性海绵水肿或嗜酸性脓疱,但多数毛囊完整,罕见毛囊完全破坏。在毛外根鞘、皮脂腺和导管内可见嗜酸性粒细胞和散在的单核细胞及中性粒细胞浸润,毛囊周围和血管周围也有嗜酸性粒细胞浸润;在IS-EPF可观察到CD8+淋巴细胞占绝对的优势(10:1),少数还可见毛囊性嗜酸性脓肿和皮脂腺溶解;在IS-EPF头皮皮损中,可见真皮内嗜酸性粒细胞浸润和火焰样改变。40%的EPF患者,在皮脂腺的外根鞘可见黏蛋白变性;有些不典型EPF与过敏反应相关(患者并发特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎),组织病理上显示真皮血管周围有坏死。

　　7鉴别诊断[3]

　　C-EPF应与真皮内嗜酸性粒细胞增多的一些皮肤病如嗜酸性蜂窝织炎、面部肉芽肿及木村病区别,因临床上上述疾病与本病差别较大,所以鉴别诊断不是太困难;EPF免疫荧光检查为阴性,真皮内有嗜酸性粒细胞浸润,这有别于疱疹样皮炎及角层下脓疱病;发生于掌跖部的脓疱应与掌跖脓疱病区别,后者为单房性中性粒细胞脓疱,外周血嗜酸性粒细胞并不增高;其他应与之相鉴别的皮肤病尚有毛囊炎、银屑病、脓疱型药疹、脓疱性梅毒、皮肤癣菌病等。与IS-EPF相鉴别的皮肤病包括光线性皮炎、皮肤条件性感染、丘疹性荨麻疹、抗HIV药物所致的药物反应、痤疮、皮肤真菌感染、移植物抗宿主病及脂溢性皮炎等。需与I-EPF相鉴别的疾病有婴儿肢端脓疱病、新生儿中毒性红斑、新生儿痤疮和暂时性新生儿脓疱性色素沉着病等。

　　8治疗和预后[2-5]

　　外用糖皮质激素制剂是各型EPF治疗的首选,低效(如1%氢化可的松)和中效(如丁酸氢化可的松)糖皮质激素适用于儿童,而成人可选用中效(如0.1%糠酸莫米松)和高效(如0.05%卤美他松)糖皮质激素。中波紫外线(UVB)治疗(6～9次,累积照射剂量243～1 225mJ)和补骨脂素长波紫外线(PUVA)治疗也是一种较好的选择,但一旦停用即易复发;对C-EPF常用吲哚美辛50～75 mg/d治疗(其他非甾体类抗炎药亦可),因该药应用后在短期内即可达到良好的效果,故常被推荐为第一线的治疗药物。近年来报道外用0.1%他克莫司软膏治疗本病起效快,且不良反应小,故对本病,尤其对儿童和面部皮损可优先选用。对病情严重或对上述疗法疗效欠佳者,可口服泼尼松,初始量为1 mg/(kg·d),但应警惕其不良反应;也有报道口服异维A酸1 mg/(kg·d),2周内病情可获明显改善。其他有效的治疗包括口服伊曲康唑100～400 mg/d,甲硝唑250 mg每日3次口服,氨苯砜50～100 mg/d口服。γ干扰素50～200 U/d肌内注射,连续1周,以后每周1～2次及外用5%二氯苯醚菊酯(扑灭司林)等,尼古丁经皮敷贴也能使EPF改善。IS-EPF因常伴有剧痒,故可给予抗组胺药口服,如西替利嗪20～40mg/d或赛庚啶2～4 mg/d均有良效。多数EPF的预后相对较差,在许多患者往往是慢性过程和反复发作,再发时间及间隔无一定规律,有些患者口服吲哚美辛和外用他克莫司可达到完全缓解;IS-EPF对一般的治疗无效,关键是要恢复患者的免疫功能。应了解IS-EPF可以在艾滋病患者HAART开始后的3～6个月内发生,虽然它在抗病毒治疗开始后发病,但提示机体对HAART反应良好,考虑是由于Th1免疫反应的恢复而导致临床症状和体征改善。I-EPF预后良好,因为它对低、中度糖皮质激素外用反应良好。对病因的进一步研究应放在特异性化学因子包括嗜酸性粒细胞趋化蛋白-1和其他因素氧化氮合成酶的作用上,以便更深入地了解其病因和制定出新的治疗策略。其治疗方法涉及应用氧化氮合成酶抑制剂以有助于防止嗜酸性粒细胞浸润毛囊上皮,此外,用嗜酸性粒细胞趋化蛋白抗体和拮抗剂也可能会有效[1]。

（实习编辑：王京鑫）

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。